Salt och dess koppling till blodtrycket

I början av hösten 2023 insåg jag att jag på allvar behövde börja fundera på vad jag ville skriva om i mitt examensarbete. Jag hade verkligen ingen aning, samtidigt som det finns hur mycket som helst att skriva om. En dag när jag satt och bläddrade bland vetenskapliga artiklar i PubMed sprang jag på en artikel om saltkänslighet och saltresistens. Det förstnämnda innebär att en individ är känslig för salt och där konsumtion av salt tenderar att påverka blodtrycket i negativ mening, medan saltresistens innebär att en person kan äta salt utan att det påverkar blodtrycket. Varför är det så? Beror det på en genetisk predisposition för saltkänslighet och finns det något som utlöser det?

Jag bestämde mig för att kontakta Dr Richard J. Johnson professor i medicin vid University of Colorado, kliniker, utbildare, forskare och författare vars forskning har varit mycket citerad och publicerad i ledande medicinska tidskrifter. Dr. Johnson försåg mig med massor av material från hans undersökningar, vilket gav mig en god kunskapsbas över detta komplexa ämne. Han förklarade att svaret på frågan om saltkänslighet, inte helt otippat, står att finna i njurarna och Dr. Johnson råkar vara en mästare på njurarna då han är grundande redaktör för Comprehensive Clinical Nephrology, en av de viktigaste läroböckerna om njursjukdomar.

En av njurarnas viktigaste uppgift är att reglera vätske- och elektrolytbalansen. Elektrolyter är ett samlingsbegrepp för mineraler som, när de löses i vatten, blir till laddade partiklar som kallas joner. Dessa joner är avgörande för många fysiologiska processer i kroppen, inklusive nervsignalering, muskelkontraktioner och upprätthållande av vätskebalansen. Vanligt bordssalt består exempelvis av en natriumjon och en kloridjon (natriumklorid). Dessa joner är exempel på elektrolyter. Utan salt dör man. Det salt jag valt att undersöka är alltså vanligt bordssalt, eftersom det är så vanligt förekommande. Det är själva natriumjonen som är intressant i detta sammanhang eftersom idén om att salt leder till ökat blodtryck bygger på att natrium drar till sig vatten och ökar vätskevolymen i blodet så att trycket ökar. Så här långt verkar allt stämma och det finns en logisk förklaring till varför salt kan öka blodtrycket. Samtidigt läser jag i diverse läroböcker att njurarna med lätthet kan eliminera allt överskott av salt så att vi kissar ut det, nästan lika fort som vi får i oss det. Kan det vara så att det endast är sjuka njurar som gör oss saltkänsliga? Det var då idén kläcktes: Jag ville undersöka hur salt påverkar blodtrycket hos friska individer.

Det kändes lite som att ge sig in i ett getingbo. För varför undersöka något så fundamentalt när alla vet att salt ger högt blodtryck? Jag diskuterade mina tankar med handledaren och hon tillsatte universitetets mest välrenommerade professor som min examinator, åtminstone enligt hennes egen utsago. Resultatet var väldigt intressant, men egentligen föga förvånande. Det fick mig att förstå att våra myndigheter behöver bli bättre på att kommunicera.

Saltkonsumtion

Men först en liten historisk utblick. Jag tycker alltid att det är intressant att i en historisk kontext förstå varför vi har de uppfattningar vi har idag om olika saker. Salt, eller natriumklorid (NaCl), har spelat en central roll i mänsklighetens historia. Långt innan det blev en självklar del av våra matvanor, var salt en mycket eftertraktad och värdefull vara, ibland refererad till som "det vita guldet". Dess förmåga att konservera mat gjorde det oumbärligt i en tid då kylskåp och frysar inte existerade.

För miljontals år sedan åt våra förfäder en kost som bidrog till ett mycket lågt saltintag, uppskattat till mindre än 0,25 gram per dag. Deras föda bestod huvudsakligen av frukt, grönsaker, nötter och kött från vilt, som naturligt innehåller mycket lite salt. Denna låga saltkonsumtion var tillräcklig för att upprätthålla de fysiologiska funktioner som natrium och kloridjoner spelar en viktig roll i.

Runt 5000 år sedan upptäckte människor i Kina att salt kunde användas för att konservera mat, vilket gjorde det möjligt att bevara mat under längre perioder och var avgörande för utvecklingen av bofasta samhällen. Det finns uppgifter om att detta skedde redan under den neolitiska revolutionen, alltså för drygt 10 000 år sedan. Salt blev snabbt en mycket eftertraktad handelsvara och var lika dyrbart som dagens olja. Under 1500- och 1600-talen var salt en av de mest beskattade varorna i Europa, och i vissa kulturer användes det till och med som valuta. Från 1700-talet och framåt ökade saltintaget dramatiskt i Europa, särskilt i Skandinavien där den dagliga konsumtionen kunde uppgå till 50–100 gram per person. Denna ökning berodde på saltets utbredda industriella användning för att konservera fisk och kött.

Med den industriella revolutionen och utvecklingen av matproduktion började salt också användas som smakhöjare och konserveringsmedel i allt fler processade livsmedel. Idag är salt ett vanligt inslag i våra dagliga måltider. Trots att kyl- och frysmetoder har minskat behovet av salt som konserveringsmedel, har vår saltkonsumtion ökat på grund av den höga andelen processad mat i vår kost. Enligt WHO konsumerar många människor idag upp till 9-12 gram salt per dag, vilket är långt över de rekommenderade 5 gram per dag. 70 - 80 % av det konsumerade saltet kommer faktiskt från processade livsmedel.

Forskning som ledde fram till råd om saltintag

Redan i början av 1900-talet började forskare misstänka att det kunde finnas ett samband mellan saltintag och högt blodtryck. Detta baserades på observationer att vissa befolkningar med högt saltintag hade en högre förekomst av högt blodtryck. Idén om att salt kunde påverka blodtrycket fick dock ingen större genomslagskraft förrän mitten av 1900-talet.

På 1960-talet genomförde forskaren Lewis Dahl en serie studier som visade ett tydligt samband mellan saltintag och högt blodtryck. Han samlade in data från olika länder och fann att befolkningar med högre saltintag ofta hade högre blodtryck. Hans arbete av starkt stöd till det som kom att kallas "salt-blodtryckshypotesen", vilken föreslog att högt saltintag direkt kunde leda till ökat blodtryck. Dahls arbete har senare ifrågasatts men samtidigt givits stöd. På 1980-talet genomfördes den omfattande INTERSALT-studien, som med hjälp av standardiserade metoder undersökte saltintag och blodtryck hos mer än 10 000 personer i över 50 populationer. Resultaten från denna studie visade att blodtrycket ökade i takt med att saltintaget ökade, vilket ytterligare stärkte hypotesen om att högt saltintag kan leda till högt blodtryck. Parallellt med detta har ett minskat intag av salt visat sig leda till ett lägre blodtryck bland dem som har högt blodtryck. Det finns alltså både epidemiologiska och experimentella försök, vars resultat motiverat organisationer och myndigheter att försöka minska saltkonsumtionen i befolkningen. Borde inte detta vara bevis nog? Trots all denna forskning så är det något som stör mig och som jag anser fattas - helheten!

Resultaten från mitt arbete

För att ta reda på hur saltet påverkar blodtrycket hos friska individer genomförde jag en systematisk litteraturgenomgång med ansats mot en metaanalys. Jag sökte på PubMed eftersom det är den största medicinska databasen och fick fram 72 studier varav 17 kvalificerade sig för att ingå i min genomgång. Därefter genomförde jag en så kallad multipel regressionsanalys för att få ett helhetsgrepp om de ingående studierna och för att förstå hur salt påverkar blodtrycket. Resultatet visade att salt har en försumbar eller ingen påverkan på blodtrycket hos friska individer. Intressant nog var de få individer, som fick högt blodtryck till följd av saltkonsumtion, koncentrerade till en eller kanske två av studierna.


Även om den höga saltkonsumtionen inte ledde till några blodtrycksförändringar så kunde forskarna i flera av studierna notera att responsen i blodkärlen blev förändrad. I detta fall innebär det att blodkärlen fick svårt att anpassa sig till mängden blod som strömmar genom dem. Givet att studierna inte pågick så länge så är det ändå rimligt att fråga sig vad denna förändrade respons har för betydelse för blodtrycket på längre sikt - Är det av väsentlig eller marginell betydelse? Är det ett bestående eller övergående fenomen? Tja, det framgår inte av mitt arbete och det verkar inte som att någon har definitivt svar på den frågan.


Resultatet från mitt arbete kan kopplas tillbaka till det Dr. Johnson skrev om njurarna. Friska individer har friska njurar och kan hantera relativt stora mängder salt. Men om de av någon anledning skadas uppstår problem och vi blir känsliga för salt. 


En intressant iakttagelse jag gjorde under mitt arbete var att högt blodsocker och hyperinsulinemi (högt påslag av insulin) gör att njurarna inte klarar av sin uppgift. Det beror på att insulin signalerar till njurarna att plocka tillbaka salt in i blodet. Men det beror också på att glukos (blodsocker) historiskt varit viktigt för oss. Förenklat kan man säga såhär, att allt blodsocker som filtreras ut av njurarna kommer att reabsorberas tillbaka till blodet eftersom det varit en överlevnadsfaktor historiskt. Men det går inte bara att plocka tillbaka glukos hur som helst. För att använda lite dator-termer så kan man säga att det krävs en “tvåvägsautentisering” för att glukoset ska kunna tas upp igen. För att “dörren” ska öppnas måste både glukos och salt (läs natriumjon) samtidigt ta sig in genom dörren tillbaka till blodet. Så även om njurarna “kastar ut” överflödigt salt så kommer det in i blodet igen med hjälp av det höga blodsockret. Man kan med hjälp av medicin blockera denna dörr helt och det gör man när man behandlar högt blodtryck med hjälp av så kallade SGLT2-hämmare. Det går rimligtvis att få samma effekt genom att dra ner på sockerkonsumtionen. Dessutom utgör högt blodsocker en osmotisk potential, dvs glukos drar till sig vatten och kan också höja blodtrycket. Det här förklarar väl varför högt blodtryck är så intimt förknippat med metabol sjuklighet, inte sant?

Var lägger vi fokus?

Betyder det här att det är fritt fram att käka massa salt nu så länge man har friska njurar och äter lågkolhydratkost? Låt oss titta på det där. Jag har noterat att många hälsogurus vanligtvis brukar säga att salt inte är farligt, medan exempelvis WHO säger tvärtom. Men ingen blir nog gladare än livsmedelsindustrin av att höra att salt inte är så farligt, för de tillsätter väldigt stora mängder salt i sina produkter för att få oss att konsumera mer. Dessutom kan stora mängder salt i produkterna binda till sig mer vätska, vilket gör att produkten väger mer och kan säljas till ett högre pris. Kom ihåg att 70 - 80 % av konsumerat salt kommer från processade livsmedel. Hur ska vi förstå detta?


Så här tror jag att det ligger till. Ultraprocessad mat, som också innehåller mycket salt, gör att njurarna skadas. Jag tror dock inte att det är saltet i sig som är det huvudsakliga problemet. Njurskadorna uppstår genom att följande processer sker när vi äter för mycket ultraprocessad mat:


  • Utraprocessade livsmedel innehåller ofta tillsatt fosfor i form av fosfater, som används som konserveringsmedel och för att förbättra livsmedlets textur och smak. Höga nivåer av fosfor i kosten kan orsaka kalcium-fosfor obalans, vilket kan leda till kalciumavlagringar i blodkärlen och njurarna, och därmed öka risken för njurskador och försämrad njurfunktion

  • Ultraprocessad mat innehåller ofta höga nivåer av AGEs, som bildas under processer med hög temperatur som stekning och bakning. AGEs kan orsaka inflammation och oxidativ stress, vilket kan skada njurarna över tid och bidra till kronisk njursjukdom.

  • Hög konsumtion av ultraprocessad mat är kopplad till insulinresistens, vilket kan leda till diabetes. Diabetes är en av de största riskfaktorerna för utveckling av kronisk njursjukdom eftersom höga blodsockernivåer skadar njurens filterfunktioner och ökar risken för njursvikt​

  • Ultraprocessad mat är ofta energität och näringsfattig, vilket kan leda till överätning och övervikt. Övervikt och fetma är i sin tur riskfaktorer för högt blodtryck, diabetes och njursjukdom. Dessutom ersätter dessa livsmedel ofta hälsosammare alternativ, vilket leder till en obalanserad kost som saknar viktiga näringsämnen nödvändiga för njurarnas hälsa.

  • Ultraprocessade livsmedel kan påverka tarmfloran negativt genom att öka mängden skadliga bakterier och minska mängden gynnsamma bakterier. En störd tarmflora har kopplats till ökad inflammation och försämrad njurfunktion eftersom skadliga bakterier kan öka produktionen av toxiner som belastar njurarna.


När sedan njurarna har pajat, så kan de inte hantera saltet längre och så blir vi känsliga för salt. Saltet får alltså skulden för det höga blodtrycket. Detta förklarar resultatet i mitt arbete, där jag bara tittade på friska individer. Tidigare studier har gjort liknande kunskapsöversikter, fast då bara på människor i åldern 60+. Det förklarar också varför en saltreducerad kost leder till lägre blodtryck hos dem som redan har högt blodtryck. Så istället för att enkelspårigt rikta in sig på att reducera saltkonsumtionen i befolkningen skulle vi kanske fokusera på att reducera intaget av processade/ultraprocessade livsmedel. Här kommer ett utdrag från mitt arbete:

Givet det faktum att 70 - 80 % av det konsumerade saltet kommer från processade livsmedel och att det dagliga intaget av salt per person ligger på uppåt 12 g, skulle en mycket effektiv strategi innebära att reducera intaget av processade livsmedel. Genom att helt sluta konsumera processade livsmedel hade den dagliga konsumtionen av salt per person hamnat på omkring 3 g. För att komma ner i WHOs rekommendation avseende saltkonsumtion om max 5 g per dag och person, skulle konsumtionen av processade livsmedel behöva reduceras med ungefär 80 %. Detta skulle sannolikt även reducera förekomsten av njurskador eftersom konsumtion av ultraprocessad mat ökar risken för njurskador, på långt fler sätt än genom dess höga salthalt. Av den anledningen skulle ambitionerna snarare fokusera på att reducera intaget av processad och ultraprocessad mat i befolkningen än en reduktion av salt i sig. Denna strategi är särskilt angelägen eftersom intag av ultraprocessade livsmedel är kopplat till en rad negativa konsekvenser, inklusive hjärt-kärlsjukdomar, T2DM, mentala hälsoproblem, sömn- och andningsproblem och gastrointestinala tillstånd.


Det känns som att Livsmedelsverket fokuserar på fel grejer när de ger tips om att man ska smaka av maten innan man salta och undvika att sätta fram saltkaret på bordet osv, när det största problemet verkar vara ultraprocessad mat. Uppenbarligen behöver vi inte 12 gram salt per dag så det finns heller ingen anledning att överdriva intaget.

Slutsats

Salt i sig verkar inte vara det huvudsakliga problemet när det gäller högt blodtryck. Dock verkar det absolut vara en god idé att ta det lugnt med saltet för den som redan har högt blodtryck. Jag måste dock lägga in en liten brasklapp och poängtera att jag inte vet hur hög saltkonsumtion påverkar hälsan på lång sikt. Vi kan i alla fall konstatera att vi får i oss långt mycket mer salt än vad vi behöver, men att låta bli att salta på maten är en mindre betydelsefull åtgärd enligt mig. Det är bättre att kraftigt dra ner konsumtionen av processade och ultraprocessade livsmedel för att på ett bredare plan skydda kroppen mot ohälsa däribland högt blodtryck. Det skulle också skapa utrymme att använda salt till schysst mat istället.

Ps. Jag fick högst betyg på detta arbete :-) Du hittar mitt arbete i sin helhet här.

Per Almquist
Hälsovetare Biovetenskap


Referens

Almquist, P. (2024). The Impact of Salt on Blood Pressure: An Analysis among Healthy Individuals : A Review of Randomized Studies (Dissertation). Retrieved from https://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:lnu:diva-129649